פציעות כתף באומנויות לחימה

 

דר/ דוד מורגנשטרן, אורתופד מומחה, "אורתוספורט" המרכז לרפואת ספורט

ההשתתפות באומנויות הלחימה עלתה באופן משמעותי מאז שנות ה 80/ ומעריכים כי בארה"ב בלבד יש 1.5-2 מליון מתאמנים מתוכם כ- 20% הם ילדים(1) ; כמו כן, בעולם כולו,מוערך מספר המשתתפים באומנויות הלחימה ביותר מ 50 מיליון איש. באופן טבעי, העלייה במספר המשתתפים הביאה גם לעלייה במספר הפציעות(2) . 
בארה"ב בלבד, יותר מ-30 מיליון בני נוער (גילאים 6-21) מעורבים בפעילות ספורטיבית סדירה. מדווחות כ- 4.3 מיליון פציעות ספורט לשנה  וכמחציתן מוגדרות כפציעות בדרגה חמורה! 
אם לוקחים בחשבון את כלל פעילויות הספורט, הגפיים התחתונות חשופות לפגיעות לעתים יותר קרובות מאשר הגו, והגפיים העליונות. פגיעות המערבות את חגורת הכתפיים מהוות 7-10% מכלל הפציעות, אך בשל אופיין, עלולות להשבית את המתאמן לתקופות ארוכות במיוחד ואף להגביל את השתתפותו באומנות הלחימה בה הוא עוסק(3) .

אומנויות לחימה

אלו הן שיטות תקיפה והגנה הכוללת שימוש בכלי נשק מיוחדים עם ובלי ציוד מגן, אשר פותחו ע"י לוחמים מקצועיים לצורכי הישרדות בשדה הקרב. מחוץ לשדה הקרב, שיטות "אזרחיות" של אומנויות שונות, התפתחו לצורכי הגנה עצמית בעיקר. מטרתן היא הכנעת היריב בקרב פנים אל פנים, הן על ידי סוגים שונים של נשק והן על ידי שימוש בחלקי הגוף השונים. 
בעולם המודרני, הסיבות להשתתפות באומנויות לחימה שונות מאלו אשר הביאו את הלוחמים להתמחות בשיטות אלו וכיום מדובר על הכרת טכניקות להגנה עצמית, פעילות לצורך שיפור הכושר הגופני, פיתוח המשמעת העצמית, שיפור הביטחון העצמי, הנאה אוrecreation , ולעתים גם סיבות פילוסופיות ודתיות. 

בטרם נדון על הפציעות עצמן, ניתן לסווג את אומנויות הלחימה השונות לפי:

• שימוש בנשק (חרב, מקל וכו/) 
• ללא שימוש בנשק 
1. שיטות של תפיסות, נעילות והטלות 
2. שיטות של בעיטות, אגרופים 
3. שיטות משולבות 

על פי סוג ואופי השיטה, ביחד עם גורמים נוספים, כגון גיל, מין, רמת המיומנות בשיטה וכו/, נראה סוגים שונים של פציעות. לדוגמה, יחסית לקרטה, באייקידו וג/ודו יש יותר פציעות בגפיים העליונות, צוואר וראש; בטאקוונדו, יש באופן משמעותי יותר פציעות מאשר בקרטה שוטוקאן ובשניהם יש יותר פגיעות בגפיים התחתונות מאשר בשיטות של הטלות ונפילות (ג/ודו, ג/וג/יטסו, אייקידו). בנוסף, רוב השיטות ככל הנראה בטוחות עבור מתעמלים ברמת מתחילים ובינוניים; לעומת זאת, אצל המתקדמים דווקא כמות וחומרת הפציעות עולות(4) . 
במחקר רחב היקף שנערך בפינלנד ואשר חקר יותר מ 50,000 פציעות ספורט במשך 5 שנים וב 6 ענפים שונים של ספורט, נמצא כי בענפים כמו ג/ודו ו קרטה אירעו מספר הפציעות הרב ביותר ביחס לענפים כמו כדורעף, כדורגל וכדורסל(5) . 
 

פציעות כתפיים

כאשר מדברים על פציעת כתף, אנו מתייחסים למערכת המורכבת מ 3 עצמות, 4 מפרקים, רצועות גידים ושרירים המהווים מעטפת תמיכה והפעלה של חגורת הכתפיים. עצם הבריח, עצם השכמה ועצם הזרוע; מפרק הכתף: Gleno-Humeral, מפרק עצם הבריח עם האקרומיון של השכמה: Acromio-Clavicular או ACJ, מפרק של עצם הבריח עם עצם החזה: Sterno-Clavicular או SCJ, ומפרק עצם השכמה עם בית החזה: Scapulo-Thoracic. (תמונה 1) 
 

מנגנוני פציעות

פציעות יכולות להיות חריפות או פגיעות מתופעות עומס יתר ופגיעות כרוניות. 
פגיעות חריפות עלולות להיגרם מחבלות ישירות, או מחבלות במנגנונים בלתי ישירים כגון, הרמה או משיכה מאומצת כנגד משקל. תופעות של עומס יתר עלולות להתפתח אצל ספורטאים לאורך זמן ובד"כ קשורות לתכניות אימונים לא נכונות, כתוצאה מהעמסת משקלים או מאמץ יתר מצטבר וממאמצים המבוצעים בטכניקה או ביומכאניקה לא תקינות.

פציעות בחגורת הכתפיים הינן רבות ומגוונות. מובאת כאן רשימה חלקית של פציעות שכיחות.

פציעות חריפות

תמונה 2: טכניקות של הטלות ונפילה על פלג עליון של הגוף 

שברים בעצם הבריח 
שברים בעצם הבריח מהווים כ 10% מכלל השברים בעצמות הגוף! מנגנון הפציעה הוא בד"כ חבלה ישירה או נפילה. ברוב הגדול של המקרים הטיפול הוא שמרני ולא ניתוחי; ולמרות העיוות האסתטי העלול להיווצר כתוצאה מהשבר, לרוב חוזרים לתפקוד מלא לאחר הריפוי. (תמונה 3) 

פריקה של מפרק עצם הבריח עם האקרומיון של השכמה: Acromio-Clavicular או ACJ 
פציעה יחסית שכיחה הנגרמת מחבלה ישירה בעת נפילה על הכתף ויכולה להיות בחומרה שונה: החל ממתיחת קופסית הפרק (דרגה 1), דרך פריקה של קצה עצם הבריח מעצם השכמה (דרגה 2 ומעלה) ועד קריעת הרצועות המחזיקות את עצם הבריח במקומה (דרגה 3 עד 6).

דרגות קלות (1-2) מטופלות בד"כ על ידי קיבוע במתלה למספר ימים ולאחר מכן בהפעלה פיזיותראפית למספרו שבועות. דרגות חמורות יותר דורשות טיפול ניתוחי לשחזור האנטומיה התקינה. (תמונה 4-5) 

פריקה של מפרק עצם הבריח עם עצם החזה: Sterno-Clavicular או SCJ 
פציעה פחות שכיחה מה ACJ אך בעלת משמעות חשובה מאוד לגבי הטיפול. מנגנון הפציעה שוב יכול להיות חבלה ישירה על עצם הבריח אך יתכן גם מנפילה על יד ישרה. רוב המקרים מדובר בתזוזה קדמית של עצם הבריח מעל לעצם החזה, אך במקרים בהם התזוזה היא אחורית, מבנים חיוניים כגון קנה הנשימה וכלי דם גדולים עלולים להיפגע ולכן חשוב להכיר את הפציעה על מנת לתת את הטיפול המתאים. 


פריקות כתף(תמונות 6-8) 
פריקה קדמית חריפה של הכתף היא אחד המצבים הרפואיים המדווחים בספרות בין העתיקים ביותר: הדיווח הראשון מופיע בפפירוס מלפני כ 3000 שנה!! פעולת ההחזרה הקלאסית על שם אבי הרפואה היפוקראטס (Hippocrates) שביוון העתיקה, נמצאת בשימוש עד עצם היום הזה. 
גמישות המפרק הגלנו-הומראלי (GHJ), וטווחי התנועה של כ 360 מעלות שחגורת הכתף מאפשרת, באה על חשבון מידת היציבות של המפרק. 
מנגנון הפגיעה הוא בד"כ הרמת היד הצידה ולמעלה תוך כדי סיבוב חיצוני של הזרוע כמו בהכנת היד להנחתת מכה או לזריקת כדור. בטכניקות של נעילות ובריחים המכוונים לפרק הכתף, אף הן עלולות לגרום לפריקה של הכתף. (תמונה 7)
ראש עצם הזרוע מוסט קדמית ולמטה ויוצא דרך קופסית הפרק, לעתים תוך כדי קריעת הלברום (labrum) הסחוסי שבשולי מכתש הגלנוייד (glenoid). 
הספורטאי כאוב מאוד בזמן הפריקה ומנסה להמעיט בתנועות תוך כדי שהתכווצות בלתי רצונית חזקה של השרירים המסובבים את הכתף, מסייעת בקיבוע המפרק; אך לצורך החזרתו, ההתכווצות עלולה להפריע ולהאריך את הסבל. 
לאחר פריקת כתף קיים סיכון לפריקה חוזרת והספורטאי זקוק לא רק בתכנית שיקומית פיזיותראפית טובה אלא גם לבירור הדמייתי מושכל כולל צילומי רנטגן, אולטרא סאונד ו- MRI, לצורך איתור פגמים בקופסית, ובלברום אותם יהיה צורך בתיקון ניתוחי בכדי שלא יפרוק שוב. פרק הזמן שבספורטאי נאלץ להיפרד מה Tatami עלול להיות 3-4 שבועות ועד 3-6 חודשים! 
אי יציבות של הכתף עלולה להתפתח גם ללא פגיעה חריפה והיא מהווה אתגר טיפולי הן לפיזיותראפיסט/ית והן לרופא המטפל. 
חשופים לפגיעה מסוג זה ענפי הג/ודו, וה ג/וג/יטסו, קפואירה (בשל השימוש הנרחב בעמידות על הידיים, תמונה 8), במידה פחותה יותר ענפים בהם נעשה יותר שימוש בבעיטות ואגרופים. 
 

פציעות מעומס יתר – overuse 

טנדינופתיות של גידי השרוול המסובב 
גידי השרוול המסובב, עוטפים את ראש עצם הזרוע ומקנים לו יציבות דינאמית לאורך טווחי התנועות ומהווים ה "fine tuning " של התנועות. בשל האנטומיה הצפופה והביומכאניקה של פעולת השרירים הנ"ל, לעתים קרובות נוצר גירוי לגיד אשר מתבטא בדלקת, כאבים והגבלה בתנועות אקטיביות של הכתף. לעתים, עם הימשכות התהליך הדלקתי או בשל פציעה חריפה תוך כדי שהגיד מוחלש, עלול להיווצר קרע (חלקי או מלא) הדורש התייחסות, אבחון ולעתים אף טיפול ניתוחי ארתרוסקופי. 
דלקת בגיד הארוך של השריר הדו ראשי long head of biceps , מופיעה משנית לתופעה של צביטה תת אקרומיאלית או subacromial impingement , בה הגידים של השרוול המסובב "נצבטים" על ידי "גג" עצם השכמה (האקרומיון), ויוצרים גירוי, דלקת ואף קרע של הגידים. לרוב תנועות חוזרות ומאומצות של הושטת יד לפנים תוך סיבוב פנימי של הזרוע כמו באגרוף tsuki, או בהרמת משקלים בדחיקה מהחזה. 

פגיעה בלברום העליון SuperiorLabralAanteriorPoterior 
ככלל, בעיות גידים מופיעות יותר אצל ספורטאים ומתעמלים מבוגרים יותר אך גם אצל צעירים תיתכן פגיעה מעומס יתר בטבעת הסחוסית של הלברום אשר, בחלקה העליון, קשורה לגיד הארוך של הדו ראשי: פגיעת SLAP (תמונה 9).
תנועות פתאומיות של משיכה מאומצת, זריקת כדור או נפילות חוזרות עלולות לגרום לכאבים ותחושת אי יציבות; האבחנה נעשית על ידי בדיקה קלינית טובה, ו- MRI (עם הזרקת חומר ניגוד לפרק); הטיפול במקרים החמורים יהיה בניתוח ארתרוסקופי. 

פגיעות עצביות 
עצבי הגפיים העליונות יוצאים מהשורשים של חוט השדרה, דרך חורים בעמוד השדרה הצווארי ויוצרים מערכת סבוכה אך מאורגנת היטב הנקראת מקלעת עצבי הבריח brachial plexus (תמונה10) 
בעוברם מטה לכיוון האמה והיד, שוכנים העצבים בסמוך למבנים הגרמים של חגורת הכתפיים. 
שברים, פריקות ותנועות מחזוריות עלולות לגרום לגירוי, צביטה ולעתים אף לנזק עצבי ליד אשר יתבטא בכאבים עמומים, תחושת שריפה, נימול ותחושת רדימות ועד לחולשת שרירים. פגיעות אלה אינן נדירות אך לעתים קרובות "מתפספסות" ועלולות להימשך תקופה ארוכה. כאבים ממושכים שאינם מגיבים לטיפול הרגיל, חולשת שריר בלתי מוסברת שמופיעה לאחר פציעה חריפה, הם סימנים המעוררים חשד לפגיעה עצבית ויש לאבחן אותם במדויק. 
בטכניקות קרב מסוימות, מכות אגרוף או בעיטת מכוונות לנקודות רגישות בהן עצבים מרכזיים חשופים; בסקירה זו לא מדובר בפגיעה מכוונת אלא באלה הנגרמות ללא כוונת תחילה. 

לבסוף, במסגרות בהן המשמעת חזקה, כאשר הכבוד לאומנות הלחימה, למורה ולעמיתים הם חלק בלתי נפרד מהאימון, פציעות כאלה ואחרות אינן שכיחות ואף נדירות יחסית לענפי ספורט כמו כדורסל או כדורגל. בנוסף, התועלת הגופנית האישית והחברתית מהעיסוק באומנויות הלחימה עולה בהרבה על הסכנות.

1. Karate injuries in children and adolescents-M.N. Zetaruk et al. :

Accident Analysis and Prevention, 32 (2000) 422 421–42. 

4. Injuries in martial arts: a comparison of five styles, Zetaruk MN.

Br J Sports Med. 2005, Jan;39(1):29-33. 

5. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo, and karate: analysis of national registry data. Kujala UM et al.

BMJ. 1995 Dec 2;311(7018):1465-8